Пять главных вопросов о том, как получить качественную и своевременную медпомощь по полису ОМС в 2018 и в 2019 году

Светлана Кравчук, начальник управления организации ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

Фото: Виктор ГУСЕЙНОВ

Когда к нам, в отдел медицины «КП», обращаются читатели или коллеги по редакции — что делать, если задвигают в долгую очередь на обследования, тянут с госпитализацией, не прикрепляют к выбранной поликлинике, мы давно уже даем отработанный практикой совет: позвоните в страховую медицинскую компанию, выдавшую вам полис ОМС. Для многих это становится откровением: неужели поможет?! И люди убеждаются: реально помогает. У меня самой в контактах на смартфоне среди самых важных телефонов забит номер медицинского страховщика по ОМС. Однако и практика, и социологические исследования показывают: в целом россияне сейчас недостаточно знакомы с теми правами и возможностями, которые дает нам система обязательного медицинского страхования. А ведь там за последние годы произошло немало изменений, в числе которых одно из важнейших — введение института страховых представителей - для граждан, фактически — аварийных комиссаров, которые должны прийти (и подтверждаю — приходят!) на помощь в трудную для здоровья минуту.

Сегодня понимание того, как работает ОМС и что дает страховая медицина пациентам, особенно важно, подчеркивают эксперты. С одной стороны, растет продолжительность жизни, увеличивается пенсионный возраст, и качественная медподдержка актуальна как никогда. С другой стороны, в непростых экономических условиях мы нуждаемся в первую очередь в качественной и доступной медпомощи. Все это государство гарантирует нам в Конституции, а в реальной жизни — обеспечивает обязательное медицинское страхование. Главное — знать и уметь пользоваться своими правами. Чтобы выяснить, как это делать сейчас и что нас ждет в ближайшем будущем, «КП» собрала конференцию, пригласив ведущих специалистов по ОМС, а также представителей медицинских и пациентских организаций.

Эксперты рассказали о правах, новых возможностях пациентов в системе ОМС.

Фото: Виктор ГУСЕЙНОВ

1. Говорят, что объемы и виды бесплатной медпомощи по ОМС постоянно сокращаются. Это так? На что мы можем рассчитывать на самом деле?

На самый частый, пожалуй, вопрос, ответила начальник управления организации ОМС Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) Светлана Кравчук:

- Система ОМС изначально построена для обеспечения прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. В 2018 году по сравнению с прошлым годом финансирование ОМС выросло на 333 млрд рублей. На следующий год увеличение составит еще 198 млрд. За два года мы предполагаем вложить в систему ОМС чуть более полутриллиона рублей. Эти средства идут на расширение программы, на обеспечение доступности медпомощи для населения.

В этом году в системе ОМС мы развивали дополнительно профилактику, обновились правила диспансеризации (подробно «КП» писала об этом здесь). Важным моментом стало включение в ОМС криоконсервации эмбрионов при ЭКО — теперь за это не требуется доплачивать.

Со следующего года расширяется профилактическая составляющая. Сегодня диспансеризация возможна раз в три года и раз в два года для онкоскрининга, а с 2019 г. все мы имеем право на ежегодные профилактические осмотры (перечень обследований определит Минздрав).

Как известно, во всем мире занимают первое место среди причин смертности сердечно-сосудистые заболевания, и с 2019 г. в ОМС включено стентирование. Медпомощь кардиопрофиля становится максимально доступной — фактически в ОМС будет входить вся сосудистая терапия.

2. Будут ли изменения для онкобольных?

- Да, поддержка для онкопациентов в системе ОМС усиливается, — поясняет Светлана Кравчук. — В 2019 году на это будет дополнительно выделено 70 млрд рублей, в 2020 г. 120 млрд и в 2021 г. 140 млрд. Чтобы эти деньги не растворились в программе госгарантий, не ушли на другие виды медпомощи, мы устанавливаем нормативы финансовых затрат на оказание медпомощи по профилю онкология. Если в среднем госпитализация в стационаре стоит около 30 тыс. рублей, то на онкопациента средний тариф — 76 тыс. рублей. Этих денег должно хватить, чтобы обеспечить лекарствами всех пациентов, нуждающихся в химиотерапии. В то же время значительно расширен перечень жизненно важных лекарственных средств с включением таргетных препаратов. У врача должна быть возможность выбрать схему лечения, которая необходима конкретному пациенту.

ВАЖНО

- Большая роль отводится страховым медицинским организациям, — подчеркивает эксперт ФФОМС. — Будет ужесточен контроль за расходованием средств, назначением препаратов, этапностью лечения пациента. Ужесточаются сроки по оказанию медпомощи онкопациентам. Раньше специализированная помощь должна была подоспеть в течение месяца, сегодня лечение должно начинаться в течение двух недель после постановки диагноза.

3. Кто такие страховые представители?

- Механизм защиты прав пациентов в системе ОМС очень сильный и хорошо проработан, — говорит Председатель рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Александр Трошин. — И «в народ» его несут как раз страховые компании. Именно для этого в 2016 году был запущен институт страховых представителей — то есть, это шаг вперед к гражданам, для создания механизмов более легкого получения помощи, консультации и поддержки.

Все крупные страховые медицинские компании уже имеют круглосуточные колл-центры, до которых можно дозвониться в течение 20 секунд и получить ответ на любой вопрос. Через этот же канал можно узнать, куда пойти дальше в случае сложной проблемы. Например, подготовить письменное обращение в офис страховой компании в виде жалобы или запроса. Это позволяет нам уже юридически поддерживать наших застрахованных в диалоге с медицинской организацией.

Тамара Фролова, Член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья.

Фото: Виктор ГУСЕЙНОВ

Сам по себе институт страховых представителей имеет три уровня. Первый уровень — это как раз тот самый контактный центр. Второй уровень — непосредственно специалисты, которые являются ключевым звеном, маршрутизатором всех проблем. Они, работая с проблемой застрахованного, могут включать в работу любых экспертов страховых компаний — юристов, медиков, страховщиков. Третий уровень — эксперты-медики, они занимаются вопросами качества медицинской помощи, сопровождения хронических больных и другими сложными случаями. Такая инфраструктура позволяет сегодня гражданам максимально быстро получить любую необходимую помощь и чувствовать себя на равных и в безопасности в диалоге с медицинской организацией.

ЦИФРЫ

- За время существования института страховых представителей с 2016 года количество обращений по сегодняшний год выросло в 13 раз.

- Растет доля вопросов, связанных с качеством медицинской помощи. За первые полгода 2018-го по сравнению с 2017-м процент жалоб на доступность качественной медпомощи вырос на 12%.

- Количество консультаций граждан по медицинским вопросам в целом за этот период выросло на 28%.

4. Некоторые СМИ пишут, что полисы ОМС нужно срочно менять на документ нового образца и что саму систему ОМС могут отменить, это правда?

- Сама по себе система ОМС постоянно меняется, совершенствуется, но вообще ликвидировать ее, возвращаться к бюджетному финансированию, когда средствами распоряжались местные органы власти, финансировали здравоохранение и сами же контролировали качество-доступность медпомощи — это и нецелесообразно, и неразумно, — поясняет член Комитета Госдумы РФ по охране здоровья, врач с более чем 30-летним опытом Тамара Фролова. Такой прозрачности финансирования медпомощи, расходования средств, как сейчас в рамках ОМС, никогда не было. Сегодня любой пациент на портале госуслуг в своем личном кабинете в любое время может посмотреть, когда и где и какую он получил медицинскую помощь, сколько она стоит. Если видите нестыковки, подозреваете злоупотребления — сразу сигнальте, подключайте страховую медицинскую компанию.

Кстати, очень важный момент, о котором не знает большинство пациентов: если нарушения в оказании медпомощи подтверждаются, и страховая компания штрафует больницу или поликлинику, то 80% штрафов возвращаются в систему ОМС. То есть эти деньги точечно уходят в систему здравоохранения: на переподготовку медицинских кадров, на ремонт и приобретение дорогостоящего медоборудования. Ни на что другое.

Что касается замены полисов ОМС, то на сегодня в нашей стране имеют равную юридическую силу и полисы старого, и полисы нового образца. Менять их вы не обязаны. В то же время имейте в виду, что само по себе получение и замена полиса ОМС сейчас максимально упрощены. Крупные страховые компании дают возможность заказать полис онлайн, обратиться для оформления круглосуточно и т. д. Также не забывайте, что, если вы не довольны качеством работы страховых представителей, сотрудников конкретной страховой медицинской организации, то раз в год, до 1 ноября, вы можете выбрать другую страховую компанию и прикрепиться к ней. Список таких страховщиков, работающих в вашем регионе, найдете на сайте своего регионального фонда обязательного медицинского страхования или регионального органа здравоохранения.

5. Какие нарушения прав пациентов встречаются чаще всего и как с ними бороться?

- Мы составили топ-15 самых частых нарушений прав пациентов в медицинских организациях на основании обращений россиян в страховые компании, работающие в системе ОМС, — рассказывает вице-президент Всероссийского союза страховщиков, член межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС при ФФОМС, член экспертного совета по законодательству о страховании при Комитете Госдумы по финансовому рынку Дмитрий Кузнецов. — Среди самых «популярных» нарушений — некачественная медпомощь, приводящая к ухудшению здоровья; отказ в выдаче направления, приеме врача, оказании медпомощи; долгое ожидание обследований, госпитализации, приема врача-специалиста; неэтичное или халатное отношение медперсонала; проблемы с получением медпомощи по полису ОМС в другом регионе, а также ряд других нарушений.

Что делать? Подтверждаю то, о чем говорили другие эксперты: страховая медицина позволяет эффективно защищать интересы человека, попавшего в сложную ситуацию. Причем, этой защитой занимаются именно профессионалы — те самые страховые представители. Мы как саморегулируемое объединение страховщиков работаем в том числе над тем, чтобы повышать квалификацию, ответственность страховых представителей за качество их работы. Тесно взаимодействуем с пациентским сообществом, эта работа будет продолжаться и расширяться. И в том числе у нас есть планы составлять не только рейтинг нарушений прав пациентов, но и рейтинг добросовестности медицинских учреждений, который позволит оценивать, насколько ответственно они реагируют на замечания, требования исправления нарушений прав пациентов.

Дмитрий Кузнецов, вице-президент ВСС, член межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС при ФФОМС, член экспертного совета по законодательству о страховании при Комитете Госдумы по финансовому рынку.

Фото: Виктор ГУСЕЙНОВ

В ТЕМУ

Сопровождающие для онкопациентов

Продолжая затронутую тему помощи онкобольным, член рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков Елена Третьякова рассказала о еще одном важном новшестве.

- Страховщики в 2017 году начали проводить системные экспертные мероприятия, обнаруживавшие проблемные зоны в оказании медицинской помощи онкопациентам. Было проанализировано более 4 000 случаев лечения онкопациентов из 8 регионов России. После того, как мы проанализировали лечение, которое назначалось больным, удивились тому, как мало используется таргетная терапия, хотя объем средств, выделяемых системой ОМС на закупку этих препаратов, из года в год увеличивается. Однако лечат по старинке более дешевыми и менее эффективными препаратами. Не соблюдаются также клинические рекомендации онкологов. Например, занижается расчет дозы химиопрепаратов. Кроме того, при лечении химиотерапией мы обнаружили очень много осложнений, которых могло бы не быть, если бы своевременно была назначена профилактика этих осложнений.

Результаты этих исследований мы докладывали и на уровне Министерства здравоохранения, и в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования. И нас очень радует, что сейчас в системе ОМС происходят изменения, которые позволят усилить контроль и, главное, качество оказание медпомощи онкобольным. Такой контроль станет ежемесячным. То есть, с момента оказания помощи онкопациенту (в течение 30-40 дней) его счет будет проанализирован: что применено для ранней постановки диагноза и эффективного лечения, какие проведены диагностические исследования и схемы лечения, соблюдены ли сроки, дозы и объемы терапии, осуществлен ли индивидуальный подход и т.д. Если все правильно — очень хорошо, а если возникают какие-то сомнения, то все эти случаи оказания медицинской помощи будут направляться на экспертизу с выходом в медицинскую организацию.

Работа страхового представителя в рамках сопровождения онкопациентов более масштабно начнется со следующего года. Она позволит своевременно информировать пациента и о назначенном предполагаемом курсе лечения, и морально подготовить его к следующему этапу оказания медицинской помощи, а также информировать его о тех правах, которыми он обладает. Чтобы человек знал все о сроках своевременной медпомощи, и о тех препаратах, которые он может получать. Мы рассчитываем, что это станет серьезным вкладом в борьбу с онкологическими заболеваниями, которая объявлена одним из национальных приоритетов в нашей стране.